Nursing training and retraining on cardiopulmonary resuscitation: a theoretical-practical intervention / Entrenamiento y reentrenamiento sobre reanimación cardiopulmonar para enfermería: una intervención teórico-práctica / Treinamento e retreinamento sobre ressuscitação cardiopulmonar para enfermagem: uma intervenção teórico-prática

ABSTRACT Objective: To analyze the retention of knowledge and skills of nursing professionals following training and retraining on cardiopulmonary resuscitation. Method: This is an intervention, prospective, and analytical study in which 56 nursing professionals received theoretical and practical training in in-service cardiopulmonary resuscitation. Nine months after the first training (T1), these professionals participated in a retraining (T2). They were followed up for 18 months. The linear trend of knowledge and skills in the period following training was calculated and the Wilcoxon test was applied. Results: Interventions increased the knowledge and skills of professionals significantly; however, in the subsequent period, skills decreased. Despite this, after a period of nine months, they were still higher than those identified before the study. There was a reduction of 18.2% in knowledge in the theoretical test after T1 vs 13.0% after T2 (p < 0.01) and a reduction of 7.6% in skills on the practical test after T1 vs 5.3% after T2 (p < 0.01). Conclusion: Nurses were able to retain more knowledge and skills on cardiopulmonary resuscitation after retraining, which stresses the importance of regular training and continuing education in health.

RESUMEN Objetivo: Analizar la retención del conocimiento y habilidades de los profesionales de enfermería tras entrenamiento y reentrenamiento sobre reanimación cardiopulmonar (RCP). Método: Estudio de intervención, prospectivo y analítico en el cual 56 profesionales de enfermería recibieron entrenamiento teórico y práctico de RCP en servicio. Nueve meses tras el primer entrenamiento (E1), esos profesionales participaron de un reentrenamiento (E2). Ellos fueron acompanados por 18 meses. La tendencia lineal del conocimiento y habilidades en el período subsecuente a los entrenamientos fue calculada y se aplicó el test de Wilcoxon. Resultados: Las intervenciones aumentaron significativamente el conocimiento y las habilidades de los profesionales, sin embargo, en el periodo subsecuente las competencias se redujeron. A pesar de ello, tras un período de nueve meses ellas todavía se mantuvieron superiores a aquellas identificadas previamente al estudio. Hubo reducción del 18,2% tras E1 contra el 13,0% tras E2 (p < 0,01) del conocimiento en el test teórico y del 7,6% tras E1 contra el 5,3% tras E2 (p < 0,01) de las habilidades en el test práctico. Conclusión: Los profesionales de enfermería lograron retener más conocimiento y habilidades en RCP tras el reentrenamiento, lo que refuerza la importancia de la regularidad de cursos de capacitación y de la educación continua en salud.

RESUMO Objetivo: Analisar a retenção do conhecimento e habilidades dos profissionais de enfermagem após treinamento e retreinamento sobre ressuscitação cardiopulmonar. Método: Estudo de intervenção, prospectivo e analítico no qual 56 profissionais de enfermagem receberam treinamento teórico e prático de RCP em serviço. Nove meses após o primeiro treinamento (T1), esses profissionais participaram de um retreinamento (T2). Eles foram acompanhados por 18 meses. A tendência linear do conhecimento e habilidades no período subsequente aos treinamentos foi calculada e aplicou-se o teste de Wilcoxon. Resultados: As intervenções aumentaram significativamente o conhecimento e as habilidades dos profissionais; no entanto, no período subsequente, as competências reduziram. Apesar disso, após um período de nove meses elas ainda se mantiveram superiores àquelas identificadas previamente ao estudo. Houve redução de 18,2% após T1 vs 13,0% após T2 (p < 0,01) do conhecimento no teste teórico e de 7,6% após T1 vs 5,3% após T2 (p < 0,01) das habilidades no teste prático. Conclusáo: Os profissionais de enfermagem conseguiram reter mais conhecimento e habilidades em ressuscitação cardiopulmonar após o retreinamento, o que reforça a importância da regularidade das capacitações e da educação continuada em saúde.

Retenção das Habilidades de Ressuscitação Cardiopulmonar nos Estudantes de Medicina / Retention of Cardiopulmonary Resuscitation Skills in Medical Students

Resumo Fundamento A redução da mortalidade e das sequelas de uma vítima de parada cardíaca depende de um atendimento eficaz, rápido e iniciado o mais precocemente possível. O suporte básico de vida (SBV) compreende uma série de etapas que podem ser iniciadas fora do ambiente hospitalar, e ensinadas para qualquer pessoa em cursos específicos. Porém, é importante que o socorrista retenha o conhecimento e as habilidades, pois nunca se sabe quando será necessário realizar uma ressuscitação cardiopulmonar (RCP). Entretanto, estudos mostram que existe uma perda das habilidades em executar uma RCP já com 30 dias após o treinamento, com variações segundo algumas características das pessoas e da atividade profissional. Objetivo Avaliar se os estudantes de medicina são capazes de reter as habilidades por mais de seis meses. Métodos Estudo prospectivo, caso controle, observacional. Estudantes de medicina realizaram um curso sobre morte súbita e parada cardíaca de 40 horas. A avaliação das habilidades foi realizada imediatamente após o curso e seis meses depois. Foram comparadas as notas individuais entre dois momentos, foi avaliada a porcentagem de acerto em cada etapa e uma análise global do atendimento foi classificado como ótimo, bom e ruim. Os avaliadores e critérios foram os mesmos nos dois momentos. Os dados foram analisados pelos teste-t pareado e teste de McNemar, onde para um nível de confiança de 95% o critério para significância foi p < 0,05. Resultados Cinquenta estudantes (27 do sexo feminino) do primeiro ano, com idade entre 18 e 24 anos (média 21), realizaram o curso. O número de etapas cumpridas de forma correta após seis meses foi significativamente menor que logo após o curso (10,8 vs 12,5 p < 0,001). O sexo e idade não interferiram nos resultados. A qualidade global foi considerada ótima em 78% dos atendimentos realizados logo após o curso, significativamente, maior que os 40% após seis meses (p < 0,01). Após seis meses, maior número de erros foi observado nas etapas relacionadas às habilidades mais práticas (como posicionamento das mãos). Conclusão Seis meses após o curso observamos uma perda significativa das habilidades, entre estudantes de medicina, prejudicando a eficácia global do atendimento.

Abstract Background Reduction of mortality and sequelae of cardiac arrest depends on an effective and fast intervention, started as soon as possible. Basic life support involves a series of steps that may be initiated out of the hospital setting and taught to any person in specific courses. However, it is important that the rescuers retain the knowledge and skills to perform cardiopulmonary resuscitation (CPR), as one never knows when they will be required. Studies have shown that a loss of skills occurs as early as 30 days after the training course, with variations according to personal and professional characteristics. Objectives to assess whether medical students are able to retain skills acquired in a BLS course for more than six months. Methods Prospective, case-control, observational study. Medical students attended a 40-hour course on sudden death and cardiac arrest. Skills acquired during the course were evaluated immediately after and six months after the course. Students' individual scores were compared between these time points, the percentage of correct answers was evaluated, and overall performance was rated as excellent, good, and poor. Observers and evaluation criteria were the same immediately after the course and six months later. Data were analyzed using the paired t-test and the McNemar test. The 95% confidence interval was established, and a p < 0.05 was set as statistically significant. Results Fifty students (27 female) in the first year of medical school aged from 18 to 24 years (mean of 21 years) attended the course. The number of steps successfully completed by the students at six months was significantly lower than immediately after the course (10.8 vs 12.5 p < 0.001). Neither sex nor age affected the results. Overall performance of 78% of the students was considered excellent immediately after the course, and this percentage was significantly higher than six months later (p < 0.01). After six months, the steps that the students failed to complete at six months were those related to practical skills (such as a correct hand positioning). Conclusion A significant loss of skills was detected six months after the BLS course among medical students, compromising their overall performance.

O Coração e a COVID-19: O que o Cardiologista Precisa Saber / The Heart and COVID-19: What Cardiologists Need to Know

Resumo Frente à pandemia da doença causada pelo novo coronavírus (COVID-19), o manejo do paciente com fator de risco e/ou doença cardiovascular é desafiador nos dias de hoje. As complicações cardiovasculares evidenciadas nos pacientes com COVID-19 resultam de vários mecanismos, que vão desde lesão direta pelo vírus até complicações secundárias à resposta inflamatória e trombótica desencadeada pela infecção. O cuidado adequado do paciente com COVID-19 exige atenção ao sistema cardiovascular em busca de melhores desfechos.

Abstract In face of the pandemic of the novel coronavirus disease 2019 (COVID-19), the management of patients with cardiovascular risk factors and/or disease is challenging. The cardiovascular complications evidenced in patients with COVID-19 derive from several mechanisms, ranging from direct viral injury to complications secondary to the inflammatory and thrombotic responses to the infection. The proper care of patients with COVID-19 requires special attention to the cardiovascular system aimed at better outcomes.

Fatores de risco cardiovascular: o diagnóstico e prevenção devem iniciar nas crianças e adolescentes / Cardiovascular risk factors: diagnosis and prevention muststart in children and adolescents

A infância e a adolescência são períodos que compreendem a transição para a vida adulta, no qual ocorrem mudanças no âmbito físico, psicológico, emocional e social. Nesse período tão crucial para o desenvolvimento, fatores ambientais e doenças aos quais os jovens estão expostos podem refletir na vida adulta, gerando maiores chances de desenvolvimento de doenças crônicas, incluindo a doença cardiovascular (DCV). A principal etiologia das doenças cardiovasculares é a aterosclerose, que tem seu início na infância. Dessa forma, é reconhecido atualmente que a prevenção cardiovascular primordial deve iniciar precocemente, na infância e adolescência, antes da instalação da doença de fato, de modo a diminuir a prevalência e incidência das DCV na idade adulta.

Childhood and adolescence constitute the transition to adult life, where changes occur in the physical, psychological, emotional and social spheres. In such a crucial period of deve-lopment, environmental factors and diseases to which young people are exposed may have repercussions in adulthood, increasing the chances of developing chronic diseases, including cardiovascular disease (CVD). The main etiology of cardiovascular diseases is atheroscle-rosis, which has its onset in childhood. Accordingly, it is currently recognized that primordial prevention of cardiovascular disease should begin early, i.e. in childhood and adolescence, prior to its actual onset, in order to reduce the prevalence and incidence of CVD in adulthood.

Evolução no tratamento da doença coronária estável - mais fisiológico, menos invasivo / Evolution of treatment for stable coronary artery disease - more physiological, less invasive

Ao longo das décadas, alguns conceitos mudaram radicalmente a respeito do tratamento clínico da doença arterial coronariana (DAC). Inicialmente focado na redução dos sintomas isquêmicos, hoje a otimização da terapêutica clínica é fundamental para a redução de eventos cardiovasculares. No mesmo período, houve um grande desenvolvimento das técnicas de revascularização. A angioplastia coronária tornou-se uma das intervenções terapêuticas mais frequentemente realizadas e as técnicas de revascularização miocárdica vêm sendo objeto de mais ensaios clínicos randomizados, do que qualquer outra intervenção em Medicina. Ainda mais, várias modalidades de imagem invasivas e não invasivas foram desenvolvidas, permitindo estudar com maior precisão a doença arterial coronariana, reconhecer novos marcadores prognóstico, avaliar mais claramente os pacientes e indicar mais acertadamente o tratamento

Some concepts regarding the clinical management of coronary artery disease (CAD) have radically changed over the past decades. Initially focused on improving ischemic symptoms, today, optimal medical therapy is fundamental for reducing cardiovascular events. In the same time frame, there has been an immense development in revascularization treatment. Coronary angioplasty has become one of the most frequently performed therapeutic interventions, and myocardial revascularization techniques have been the subject of more randomized clinical trials than any other intervention in medicine. Furthermore, several invasive and non-invasive imaging modalities have been developed, enabling more accurate study of coronary artery disease, recognition of prognostic markers, clearer patient evaluation, and earlier treatment indications

Predominance of STEMI and severity of coronary artery disease in a cohort of patients hospitalized with acute coronary syndrome: a report from ABC Medical School / Predomínio de infarto agudo do miocárdio com supra ST e gravidade da doença arterial coronariana em uma coorte de pacientes internados com síndrome coronariana aguda: relato da Faculdade de Medicina do ABC.

Summary Introduction: acute coronary syndromes (ACS) represent a widely prevalent health issue with high mortality in Brazil and worldwide. The severity of ACS is not known in patients in the city of São Bernardo do Campo a municipality contiguous and adjacent to the city of São Paulo. Objectives: to study the profile of coronary disease in patients hospitalized with ACS who underwent coronary angiography in the emergency room between 2012 and 2013. Methods: this is an observational study that included consecutive patients with ACS admitted to the emergency room of a hospital. Data collection was performed using medical records with the following variables: sex, age, risk factors for cardiovascular disease, coronary angiography. Results: the sample in this period included 131 patients, of which 64.8% were men. The most prevalent diagnosis was ST-elevation myocardial infarction (STEMI) (57.2%) followed by non-ST-elevation myocardial infarction (NSTEMI) (22.1%) and unstable angina (UA) (20.6%). There were no significant differences in the epidemiology and risk factors between the diagnoses, except that heart failure was more prevalent in patients with UA. Discussion: there were no differences between groups regarding the coronaries involved; however, STEMI patients showed similar numbers of multi- and singlevessel lesions, NSTEMI patients showed more multivessel lesions, and UA patients showed more multivessel lesions or lesion-free arteries. Although multivessel lesions were prevalent in all groups, STEMI patients showed a significantly higher number of single-vessel lesions compared with the other acute coronary syndromes. Conclusion: the study demonstrated a predominance of STEMI in the studied population, which differs from the usual results in ACS. .

Resumo Introdução: a síndrome coronariana aguda (SCA) é uma das principais causas de morbidade e mortalidade no Brasil e no mundo. A gravidade da coronariopatia em pacientes atendidos na cidade de São Bernardo do Campo não é conhecida. Objetivo: estudar o perfil da doença coronariana em pacientes internados com SCA e submetidos à cineangiocoronariografia entre 2012 e 2013. Métodos trata-se de estudo descritivo no qual se incluíram pacientes com SCA admitidos no setor de emergência do hospital. Houve consulta aos prontuários das seguintes variáveis: sexo, idade, fatores de risco para doença cardiovascular, diagnóstico e lesões coronárias. O erro alfa estabelecido foi de 5%. Resultados: a amostra neste período foi de 131 pacientes, sendo 64,8% homens. O diagnóstico mais prevalente foi o infarto agudo do miocárdio com supradesnível do segmento ST (IAMCST) (57,2%), seguido de infarto agudo do miocárdio sem supradesnível do segmento ST (IAMSST) (22,1%) e angina instável (AI) (20,6%). Não houve diferenças significativas quanto ao perfil epidemiológico e a fatores de risco entre os diagnósticos, com exceção da presença de insuficiência cardíaca, mais prevalente nos pacientes com AI. Discussão: as coronárias acometidas não diferiram entre os grupos; porém, enquanto o grupo IAMCST apresentou proporção de lesões multi e uniarteriais similares, o grupo IAMSST apresentou mais lesões multiarteriais, e o grupo AI, mais lesões multiarteriais ou artérias livres de lesões. Apesar das lesões multiarteriais serem prevalentes em todos os grupos, os pacientes com IAMCST apresentaram um número significativamente maior de lesões uniarteriais em comparação a pacientes com outras síndromes coronárias agudas. Conclusão: o estudo demonstrou um predomínio de IAMCST na população estudada, o que difere dos resultados habituais na SCA. .

Doença cardíaca na mulher: porque é diferente? / Woman´s heart - differences that make a difference

Neste artigo, analisamos as diferenças entre mulheres e homens no cenário da doença arterial coronariana. A principal questão é se as mulheres têm o mesmo risco cardiovascular que os homens. Ao longo da história, as diferenças entre homens e mulheres - na doença e na saúde - têm fascinado pesquisadores e médicos. O gênero feminino (XX) e o masculino (XY) diferem em sua genética. Assim, a influência de um cromossomo isolado afeta a expressão da doença, as características e o comportamento psicossociais, podendo proteger ou aumentar a suscetibilidade a doenças cardíacas. Existem muitos mitos sobre a aterosclerose, como, por exemplo, tratar-se de doença de rico, doença de velho ou de homens. Hoje, as doenças cardiovasculares são as principais causas de morte entre as mulheres americanas. Uma em cada três mulheres morre de doenças do coração. É a primeira causa de morte em mulheres, independentemente de raça ou etnia. Elas também ocorrem em idades mais jovens do que a maioria das pessoas pensam, e o risco aumenta na meia-idade. Adicionalmente, dois terços das mulheres que têm ataques cardíacos não se recuperaram totalmente. A incidência de doença cardíaca é dependente da idade em homens e mulheres. Apesar dos avanços no tratamento da aterosclerose e de vários estudos de prevenção secundária terem demonstrado que as drogas, principalmente as estatinas, podem reduzir significativamente os eventos cardiovasculares, incluindo morte coronária, necessidade de revascularização cirúrgica, acidente vascular cerebral, mortalidade total, bem como o infarto do miocárdio fatal e não fatal. Também os estudos de prevenção primária produziram resultados semelhantes, embora a mortalidade total não tenha sido afetada. Adicionalmente, as estatinas também induzem à regressão do ateroma e não causam câncer. No entanto, muitas questões permanecem não resolvidas, como a redução parcial de riscos, custos, vários efeitos colaterais, e uso a longo prazo para os pacientes jovens...

In this article, we analyze the differences between women and men in the setting of coronary artery disease. The main question is whether women are at the same cardiac heart risk as men. Throughout history, the differences between men and women- in sickness and in health - have fascinated researchers and doctors. Female (XX) and male (XY) differ in their genetics. Thus, the influence of an isolated chromosome affects the expression of disease, psychosocial characteristics and behavior, and can protect or increase susceptibility to cardiac heart disease(CHD). There are lots of myths about atherosclerosis, such as that it is a disease of the wealthy, a disease of the elderly or men´s disease. Nowadays, cardiovascular diseases are leading causes of death for American women. One in three women dies from heart disease. It´s the number 1 killer of women, regardles of race or ethnicity. It also strikes women at younger ages than most people think, and the risk rises in middle age. In addition,two-thirds of women who have heart attacks never fully recover. Incidence of cardiac heart disease is age-dependent, in men and women. Despite the advances in treatment of atherosclerosis, several secondary prevention studies have demonstrated that drugs, mainly statins, can significantly reduce cardiovascularevents, including coronary death, the need for surgical revascularization, stroke, total mortality, as well as fatal and non-fatal myocardial infarction. Primary prevention studies yielded similar results, although total mortality was not affected. Statins also induce atheroma regression and do not cause cancer. However, many unresolved issues remain, such as partial risk reduction, costs, several potential side effects, and long-term use by young patients...

Endotélio e aterosclerose / Endothelium and atherosclerosis

Endotélio é um órgão secretor que recobre a face interna de todos os vasos, atua como barreira entre o meio circulante e a parede arterial, secreta substâncias vasodilatadoras e vasoconstritoras por meio das quais regula a vasomotricidade arterial, protege contra a coagulação do sangue e é antiproliferativo. Desempenha papel fundamental na aterosclerose: esta começa pela disfunção endotelial, a qual permite a entrada de partículas lipídicas na região subendotelial. A partir daí, formam-se as placas ateroscleróticas, sob a influência de células inflamatórias. A progressão das placas é em parte também mediada pelo endotélio: igualmente, a instabilização das placas, fenômeno responsável pelos eventos coronários agudos, também depende em grande parte de lesões endoteliais. A disfunção endotelial precede fenômenos clínicos da aterosclerose, como a angina. Neste artigo, resumimos os aspectos mais relevantes da participação do endotélio na aterosclerose...

The endothelium is a secretory organ that covers lhe inner surface of ali vessels. It acts as a barrier separati ng the circulating millieu from the arterial wall, produces several vasoconstrictive and vasodilating subsumce s through which blood circulation and arterial di l ation are preserved. It plays pivotal roles in atherosclerosis: the latter begins with endothelial dysfunction which permits that lipid particles penetrate the sub-endothclial space thus initiating a cascade of events mainly mcdiatcd by inflammatory cells. Atherosclerosis prngressi on and plaque instability are both endothelium dependem phenomena. Endothelial dysfunction precedes cl inicul manifestations of atherosclerosis, such as in angina. 111 this article we review the main features of endothelial participation in atherosclerosis...

HDL disfuncionante e o endoltélio / Dysfunctional HDL and the endothelium

o endotélio saudável produz e libera numerosos autacoides, entreos quais o óxido nítrico, elemento que imprime no tônus vascularcaracterísticas francamente vasodilatadoras, mantendo a homeostasevascular por meio dos seus efeitos anti-aterogênicos e antitrombóticos.Algumas doenças cardiovasculares como hipertensão arterial,diabetes mellitus e dislipidernias provocam uma disfunção endotelial,levando a uma modificação do estado normal de vasodilataçãoendotélio-dependente resultante de uma diminuição da biodisponibilidadedo óxido nítrico. Colesterol da lipoproteína de alta densidade(HDL-C) e lipoproteína de alta densidade (HDL) não são sinônimose existe uma clara distinção entre eles. O HDL-C é o colesterol queé carreado pelas partículas de HDL, as quais existem em um númerosuperior a uma dezena de subfrações, cada uma com diferentescomposições. As partículas de HDL possuem propriedades biológicasateroprotetoras, como o transporte reverso do colesterol, e recentementefoi descoberto que também agem diretamente no endotélio, auxiliandoa modular a vasodilatação endotélio dependente. Estas propriedadesdas partículas de HDL estão comprometidas em doenças comodislipidemias, síndrome metabólica e diabetes mellitus porque elasperdem a sua eficiência funcional por sofrerem alterações estruturais,tornando-se disfuncionantes. Em pacientes com estas doenças,observou-se que a presença de partículas HDL disfuncionantes influencia diretamente uma menor produção de óxido nítrico peloendotélio, levando a vasculatura a um estado preponderantementevasoconstritor. Exercício físico e alguns fármacos podem melhorar aFuncionabilidade das partículas de HDL, que agindo diretamente nascélulas endoteliais aumentam a liberação de óxido nítrico e melhoramo estado de vasodilatação endotélio-dependente...

The healthy endothelium produces and releases numerousautacoids, including nitric oxide, fundamental element inmaintaining vascular homeostasis through its anti-thromboticand anti-atherogenic properties. Certain cardiovascular diseasessuch as hypertension, diabetes mellitus and dyslipidernia causeendothelial dysfunction, leading to a change in the state of normalendotheli um-dependent vasodilation, caused by a decrease in thebioavailabi lity of nitric oxide. High density lipoprotein cholesterol(HDL-C) and high density lipoprotein (HDL) are not synonymousand there is a c1ear distinction between them. HDL-C is thecholesterol carried by HDL particles, which are in a number higherthan a dozen sub-fractions, each with different compositions.HDL particles have many biological properties, such as reversecholesterol transport, and it has recently been discovered that theseparticles also act directly on the endothelium helping in modulateendothelium-dependent vasodilation. These properties ofHDL areimpaired in diseases such as dyslipidemia, metabolic syndromeand diabetes mellitus because they lose their functional efficacy toundergo structural changes, becoming dysfunctional. In patientswith these diseases the presence of dysfunctional HDL particlesdirectly inftuences a lower production of nitric oxide by theendothelium, leading the vasculature to a condition predominantlyvasoconstrictor. Physical exerci se and some agents may improvethe functionality of HDL that acts directly on the endothelialcells increasing the release of nitric oxide and improving theendothelium-dependent vasodilation state...

Disfunção endotelial na insuficiência cardíaca / Endothelial dysfunction in heart failure

Insuficiência cardíaca é caracterizada, dentre outrosaspectos, por vasoconstrição periférica secundária à ativaçãoneuro-hormonal e alteração da função endotelial. O endotélioregula a homeostase vascular e, nesse contexto, o óxido nítricose destaca devido sua importância quanto à promoção devasodilatação, inibição da ativação plaquetária, inibição daagregação dos monócitos ao endotélio e inibição da proliferaçãoanormal da musculatura lisa vascular, Está bem demonstradona literatura médica que, nos portadores de insuficiência cardíaca,a disfunção endotelial ocorre com frequência e, quandopresente, provoca significativo impacto prognóstico negativo.No entanto, a disfunção endotelial melhora consideravelmentecom o tratamento clínico...

Heart failure is characterized by peripheral vasoconstrictiondue to neuro hormonal activation and alteration of endothelialfunction. The endothelium regulates vascular homeostasis,nitric oxide stands out, owing its importance as promotingvasodilation, inhibition of platelet activation, aggregationinhibition of monocytes to endothelium and inhibiting theabnormal proliferation of vascular smooth muscle. It is welldemonstrated in the literature that in heart failure patients,endothelial dysfunction occurs frequently and when presentit leads to a significant negative prognostic impact, however,considerable improvement occurs when clinical treatment isapplied...